問診記錄
姓名： 性別： 年齡/體型： 日期：
電話： 郵箱： 地址：
手術史（類型/時間）：
是否有過心臟問題？ YES  NO 懷孕中／第幾個月？ YES  NO
正在服用藥物：          喝酒/吸菸
主述：（比如不舒服症狀，出現比較特殊的症狀等）
問診：

  1. 睡眠：定時醒？多夢等？
  1. 胃口：有惡感？有無特別想吃的東西，沒有胃口？噁心？
  1. 大便情況：多久一次，成形/不成形，軟硬，顏色，很臭/無味？粘溼？有排氣放屁等？
  1. 小便情況：一日幾次／顏色／頻尿 短／尿不出來／沒有尿意／夜尿等
  1. 口渴情況：很渴嗎?如渴,最想喝什麼溫度的水? 如不渴,時常會忘記喝水嗎?還是再怎麼喝也不能止渴呢?
  1. 寒熱情況：平時覺得身體很冷很熱?手腳冷熱？
  1. 出汗情況：你容易出汗嗎?會半夜盜汗嗎?會時常流汗不止嗎?還是不出汗的身體呢?
  1. 體力情況：精神好嗎?還是一直疲憊中?早上起床時,是精神奕奕呢?還是無法起床呢?精神能夠集中嗎?
  1. 女子月經：無論妳有無月經,都要詳細說明妳的月經情形,是延後還是每次都提前呢?痛不痛呢?生過小孩嗎?
  1. 其他：
眼診：
脈診： 舌診：
耳診： 背診：
腹診： 手額溫度：
診斷：
針灸/處方：

中醫問診單

感冒問診 （陰陽表裡虛實寒熱）：

0 不適感自我描述

  1. 有無汗，體表會不會潮濕或不自覺出汗，或者完全沒有汗，有無全身被拘束的感覺，有無肌肉痛，關節痛，頭痛，額頭有無發熱
  2. 有無發燒，發熱情況，喉嚨痛，咳嗽，什麼時候咳嗽最重，流鼻水情況，濃痰or稀痰，痰的顏色，口渴情況，
  3. 腸胃情況，有無胃口會不會餓，大便情況，平時有無便秘，有無排氣，惡臭；小便情況，一日多少次，顏色；現在有無想嘔吐，眩暈；睡眠情況，睡得怎樣，夢多嗎
  4. 按診心下有無痛