男，60+，體格偏壯碩。睡眠很不好，尤其是下半夜醒來，一點都睡不著，玩手機看小說。喝酒後睡眠會變好一些。平素有喝酒習慣，每中晚餐一碗，餐後會坐著小睡一會。平時精神還ok，有嗑睡。左腳腳踝以下本人描述感覺略大（水腫），外型看不出來，出去走兩趟就可以退掉。無夜尿，尿淺黃，有喝茶習慣。喝水少時尿比較黃。大便兩日一次，硬，臭，有排氣，無腹痛。汗情況正常，冷熱情況正常。雙手掌容易抽筋，表現是突然定著張不開來，用力敲後溪下部才能鬆開，最近沒有，頻率估計是幾天一次。血壓低，酒後再量血壓正常。偶爾心下（自己描述為心下胃部）會很悶很不舒服，他的處理方法是喝濃茶，這時可以吐出黃痰出來，悶立解。胃素寒，近幾年好了，以前有針對胃吃過一段時間中藥。

眼診：心區突起肥大，肝區外圍有泛圈，腎區反應良好，心肺區有黃痰

舌診：舌面沒什麼特殊，舌下靜脈明顯比較粗厚，有紫色樣的散枝

討論點：

  1. 其實無論從現象還是病源上看，都像是麻黃附子細辛，因為長期喝酒（幾十年），雖然說不是酗酒，但心臟已經習慣了酒的刺激，不喝酒反而力量不夠，失眠與這有關，喝酒後睡覺就很好就是例證之一，下針內關公孫幾乎每次都能當場睡著也是例證。唯獨摸脈讓我一直猶疑不定，因為雙手摸到的是有力的脈象，關部稍微大一些，重按反應也很好，然後寸口凹陷下去（針公孫內關後會浮起一些），總之並非脈微細。試過下午摸，試過晚上摸，讓人比較不解所以也沒強烈處方。終於有次在家讓他晚上不喝酒，晚上摸脈還是挺有力的脈象，到早上摸脈時，居然完全找不到脈（脈微細）。隔一晚脈象差距之大讓人驚訝。（這點也提示我們對脈象的衝突取捨判斷）
  2. 拋開麻黃附子細辛湯方，我一直有在想到底什麼中藥能夠替代掉酒，和人體對酒的反應相近，讓習慣了酒的人體不喝酒也ok。這樣的藥材一定是向上向外發表走頭的，一定是辛辣味的，一定是輕升薄浮的，因為要刺激心臟走上焦，想來想去也只有麻黃，細辛。當然炮附子也很能強心讓人心跳感覺比較重，不過炮附子有些斂陽的味道，不負責任的猜想，如果麻附細湯沒有炮附子，病人喝了雖然很high很舒服，但是這樣和喝酒相差不大了（先除卻酒造成的中濕肝傷等），因爲陽就這樣出去了（麻黃解表，細辛通九竅），要下一次喝才能再來一次。加了炮附子就不同，陽會內斂，巧妙的一個閉路，但欲眛少陰病就會好。
  3. 單從這個案例來說，處方的話：麻附細、五苓散去桂（怕嘔）、蒼術、茜草、葛根、半夏，承氣湯視證而斷。以後會來反饋。
  4. 其實幾年前已經給出麻附細湯加去溼藥物，當時其給一‘會中醫’的朋友看，問曰治何病，答曰失眠，頗為不屑。所以後來不了了之。

針灸：內關，公孫（壓痛反應），陰陵泉，地機，三陰交（壓痛反應）

因不在病人身邊，針灸沒法長期做。從幾次來看，心臟部份取了內關，公孫，因為天冷及不方便緣故沒有取天突，巨闕，關元。每次下針內關公孫病人睡眠都會當天好很多，而且時常是下針後過5分鐘留針期間當場睡著了。起針後把脈可感覺凹下去的寸口脈會浮起來到中間，比起關尺還是略小。其他症狀沒有針灸處理。

第一诊處方：

麻黃9克 炮附子12克 細辛6克 蒼術10克 澤瀉10克 茜草8克 茯苓10克 瓜婁12 薤白6 半夏10 葛根20 枳實12 厚朴12 大黃10

9碗水中火煮成3碗，早晚各一晚。有飲茶習慣唯囑咐飲藥前後勿喝茶。

暫不用桂枝因病人長期喝酒怕喝藥不舒服。其實有幾個思考點，到底用不用瓜婁薤白，和承氣湯。是不是心臟恢復便秘自然會好？這裡病人反應很少拉肚子，腑實確著。其一，瓜婁顧心的同時確實能通利大便，這裡的瓜婁包括瓜婁皮囊仁，薤白爲配藥。其二，暫用承氣湯去掉腑實。一週後視情況加減。其三：葛根這裡用其實是希望能滋潤經脈，病人手抽筋。白芍伸筋草感覺都偏於下體。其四：市面的炮附子爲膽巴炮附，不可用。因為等藥過程，過幾天病人服藥一併反饋。其五：病人喝藥後對酒的需求的感覺如何也讓人有興趣。

p.s. 這個病人同時有傷到尾椎骨，大概是往後摔坐了一下。下針時距發生已經過了一兩週。反應是尾椎骨痛，尾椎骨旁邊一點偏右也痛，坐下時感覺明顯。尾椎部份略紅腫，不斷蛻皮。下針不外是後溪陰谷委中承山以及加上天應點。共約三次好了。承山無瘀點，但不下承山確實有差別。下後溪有助但問題去不了。

第二诊（2017/2/20）：

因为忙碌，近一周后才问患者服药后感觉如何，被告知吃了第一副药就不敢再吃了。被吓了一跳，心知不妥。细问下，服药后两晚无法睡眠，思绪万千，然后感冒严重，到我问及时應該是感冒第三第四天，期間病人自買了田基黃煮茶喝加上泡濃綠茶，自雲這樣會舒服些。細問診下，是小青龍湯證。頭暈頭痛，打噴嚏留鼻水鼻涕，痰水稀，胃部不舒服（有點痛，按著不痛），煩躁，肌肉痛，無汗，很難出汗，不口渴，無發燒無喉嚨痛。開出了小青龍湯原方一劑，午晚各一碗，告知第二天就會好：

麻黃9 桂枝15 白芍10 乾薑6 細辛6 五味子10 薑半夏20 炙甘草10 辛夷花10 水菖蒲10 蒼術10

一劑，6碗水泡10分鐘直接大火煮成2碗，空腹時喝。

第三診（2017/2/21）

第二天早上再次問診，回答：留鼻涕沒有了，嘴巴很苦，口臭口臭口氣熱，頭痛頭暈腦脹沒有了，全身感覺輕鬆。胃部耶沒有不舒服的感覺。口苦口臭是新有的症狀。喝小青龍湯沒有出汗，煩躁還有些。小便沒那麼黃。開出生薑洩心湯原方一劑：

生薑切四片 炙甘草15 黨蔘15 乾薑5 黃芩15 薑半夏15 黃連8 紅棗10個打破

一劑，9碗水煮成3碗，一日分服

第四診（2017/2/22）

口苦口臭口氣熱已經沒有了。但是感冒又回頭，還是小青龍湯證。鼻塞鼻涕無汗打噴嚏，頭昏（頭怕風感），發熱，無怕冷，無汗。再一劑小青龍湯原方：

麻黃12 桂枝15 白芍10 乾薑6 細辛6 五味子10 將半夏15 炙甘草10 辛夷花15 水菖蒲15 蒼術15 防風10

6碗水泡10分鐘，煮成2碗。喝藥後2小時內沒有汗出就再喝一碗。

第二天早上再問，感冒已經好了，早上騎了趟摩托車感覺沒什麼不舒服。昨晚還是沒有汗出。anyway，感冒告一段落。

一般的感冒一劑藥就好了，寒症的話可能確實要比熱症多點時間。該病症之所以纏綿，因為平時素有肺寒的原因，而且上方乾薑細辛份量小。表解而裡寒沒有完全散開。病人平時雙手寸脈顯沈。停藥了，又過了幾天，沒有感冒症狀，但是該人描述半夜三四點和早上鼻塞流鼻水嚴重，偶爾咳嗽，easy，苓甘五味薑辛半夏湯：

茯苓15 炙甘草15 乾薑10 細辛8 五味子6 辛夷10 石菖蒲15 蒼術10 南星10 黃連6 黃芩6 薑半夏10 紅棗5個

 

下一診：加當歸10